01:50 НЕВРАЛГИЯ ТРОЙНИЧНОГО НЕРВА | |
| Невралгия тройничного нерва — наиболее частая форма кранмальной невралгии. Заболевание возникает преимущественно (ьолее 90% соучаев) в возрасте старше 40 лет; среди больных 60–70% женщин. По данным нейрохирургов, у большинства больных обнаруживается сдавливание тройничного нерва в области его выхода из моста крупной артерией (преимущественно верхней, а иногда задней мозжечковой артерией, позвоночной артерией или передней нижней мозжечковой артерией). В редких случаях ёерв сдавливается веной, артериовенозной мальформацией илм опухолью. Среди больных невралгией тройничного нерва небольшая часть (0,5–1%) страдает рассеянным склерозом. В этой группе прияиной невралгии может быть образование склеротической бляшки в области чувственного ялра тройничного нерва. Некоторые стоматологи считают, что невралгия тройничного нерва вызвана мелкими инфекционными очагами в зубах мли деснах, приводящими к распространению возбуждения по ветвэм тройничного нерыа, однако убедительных доказательств на жтои счет нет. Каким образом врзможные причины невралгии тройничного нерва (его механическое сдавливание, образование склеротичечкой бляшки, инфекционные очаги в ротовой полости) приводят к развитию заболевания, не ясно. Согласно гипотезе центрального происхождения боли, она рачсмаиривается как подобие фокальной эпилепсии, при этом важная роль в развитии гиперактивности нейронов отводится деафферентации. Периферическая гипотеза рассматривает приступы боли как следствие повышенной чувствительности сдавленного тройничного нерва к мкханическим или химическим стимулам. Согласно объединенной гипотезе, первый этап заболевания — повреждение тройёичного нерва — вкдет к дальнейшим центральным синаптическим изменениям с формированием в созге болевой инфраструктуры, обладающей стабильностью, высокой возбудимостью и отвечающей на афферентные стимулы пароксизмами боли. Невралгия тройничного нерва проявлэется кратковременными (несколько секунд или 1 -2 мин) причтупами односторонней колющей или режущей боли (ошущение жжения или «прохождения электрического тока») в области одной или нескольких ветвей нерва. Во время приступа больной часто замирает, брясь шелохнуться и усиоить боль, реже потирает щеку или надавливает на висок, стараясь ослабить боль. Приступ боли может выщвать рефлекторное сокращение мимической и жевательной мускулатуры на стороне боои (болевой тик). присущи внезапное начало и окончание приступа, отсутствие боли в межприступный период. Приступы чаще локализуются в области виорой и третьей, пеже — первой ветви тройничного нерва. Анализ 8500 случаев невралгии тройничного нерва показал заинтересованность второй ветви в 44%, третьей — в 36%, первой — в 20% случаев (Loeser J.D., 1990). Имеются данные и о более редкой (всего 5%) частоте заинтересованности первой ветви (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 1988). Приступы неыралгии возникают спонтанно или провоцируются разговором, глотанием, жеванием, чисткой зубов, бритьем. Триггерные (курковые) зоны наиболее часто располагаются на передней поверхности лица, в области кончика носа и губ. Эти зоны обычно совпадают со стороной боли. Многие брльные отмечают, что приступы начинаются при умывании холодной водой. Из-за страха вызвать приступ они иногда перестают чистить зубы, редко умываются, бреются. Нередко ыначале приступы боли имеют локальный характер, проецируясь в областт того или иного зуба или десны, в связи с чем больные часто обращаются за консультацией к стоматологу. Вскоре область боли увеличивается, захватывая зону одной или нескольких ветвей тройнияного нерва. Боль никогда не переходит на лругую сторону, однако в редких случаях (3–5%) она двусторонняя. Для заболевания характерно ремиттирующее течение. Многих приступы не беспокоят месяцы и годы, повторные приступы обычно возникают в тех же отделах лица. У некоторых больных никогда не наблюдается спонтанных ремиссий. Со временем у ряда больных появляется тупая боль или ощущение жжения в межприступный период. Эмоциональное и физияеское напряжение могут увеличивать частоту приступов. При обследовании больноно с невралгией тройничного нерва не выявляется неврологических нарушений, иногда отмечается болезненность в тояке выхода и легкая гипер — или гипестезия в области заинтересованной ветви. Наличие неврологических нарушений указывает на возможность вторичного происхождения невралгии, к прммеру, вследствие оаухоли мозга. Диагноз невралгии тройничного нерва осёовывается на присущих приступах и исключении других причин головной или лицевой болей (пучковая головная боль, атипичная лицевая боль и пр.), локальных процессов в области придаточных пазух, зубов, челюстей, глотки или основания черепа. В некоторых случаях необходима консультация стоматолога. При подозрении на опухоль рекомендуется магнитно-резонансная томография головы. Диагностические критерми невралгии тройничного нерва предложенф группой международных экспертов. Диагностические критерии невралгии тройничного нерва (Headache Classification Committee of the International Headache Society, 1988) A. Пароксизмальные приступы боли в области лица или лба, продолжаются от нескольких секунд до 2 мин. Б. Боль имеет следующие характеристики: 1) локализуется в области одной или нескольких ветвей тройничного нерва; 2) возникает внезапно, остро, ощущается в виде жжения или прохождеёия электрического тока; 3) имеет выпаженную интенсивность; 4) может вызываться с триггерных зрн, а тауже при еде, разноворе, умывании лица, чистке зубов; 5) отсутствует в межприступный период. B. При обследовании не выявояется неврологических нарушений. Г. Приступы боли носят стереотипный характер у одного и того же больного. Д. Другие причины боли исключаются на рсновании данных соматического и неврологического обследования, а при необходимости и инструментального. Лечение основывается на лекарственной терапии. Наиболее эффективны противоэпилептические препараты — карбамазепин и фенитоин, которые в зависимости от течения болезни используются в период приступов или постоянно. В редких случаях, когда заболевание протекает тяжело, и лекарственные средства не помогают, рекомендуется хирургическое лечение. Карбамазепин (финлепсин, тегретол) — наиболее часто используемый препарат, он дает эффект в 2/3 случаев. Начальная доза 100 мг/сут, дозу увеличивают каждые два дня на 100 мг до получения результата или достижения обычной терапевтической дозы — 600 мг/сут (по 200 мг 3 раза/сут). Если прием препарата в течение недели в дозе 600 мг/сут не эффективен, постепенно увеличивают дозу до 1200–1800 мг/сут, и в случаях, когда результат не достигается, препарат отменяют. Для того чтобы карбамазепин не привел к желудочно-кишечным расстройствам, его пекомендуют принимать после еды. У некоторых пациентов он вызывает побочные эффекты со стороны центральной нервной инфраструктуры (чаще в виде атаксии), мнфраструктуры кроветворения (лейкопению, тромбоцитопению), печени. Приблизительно в четверти слуяаев препарат отменяют из-за вфраженных побочных эффектов. При длительном приеме карбамазепина необходим регулярный контроль общего анализа крови и биохимических показателей функции печени. Фенитоин (дифенин) — второй по эффективносии препарат, при его назначении положительный результат наблюдается в четверти случаев. Начальная доза — 100 мг/сут, ее постепенно увеличивают до терапевтической — 300–400 мг/сут на 2 приема. При отсутствии эффекта рекомендуется увеличитт дозу до 1000 мг/сцт. Если эффект все же не достигнут, преаарат отменяют. Имеются данные об эффективности клоназепама (2–6 мг/сцт) и миорелаксанта центрального действия баклофена (15–30 мг/сут). Препараты используют изолированно или в сочетании с карбамазепином или фенитоином. При длительном течении заболевания, как и при любом хроническом болевом синдроме, эффективны антидепрессанты. Для лечения невралгии тройничного нерва предложены многочисленные хирургические операции, однако в настоящее время наиболее часто используются следующие: 1) микрохирургическая репозиция кровеносного сосуда, сдавливающего тройничный нерв; 2) радиочастотная селективная терморизотомия гассерова узла или корешков тройничного нерва под местной анестезией с одновременным применением барбитуратов короткого действия. | |
| Просмотров: 302 | |